NECROSECTOMÍA PANCREÁTICA

 Introducción

La pancreatitis aguda (PA) es la enfermedad pancreática más frecuente en el mundo. Tiene una incidencia estimada de 4,9 a 80 casos por 100.000 personas. La incidencia varía en las diferentes regiones geográficas, dependiendo del con-sumo de alcohol y de la frecuencia de litiasis biliar. Las intervenciones quirúrgicas se pueden llevar a cabo a as 3 o 4 semanas después del inicio del cuadro. En este momento hay una demarcación de los tejidos viables y licuefacción de la necrosis, lo cual ayuda a que se conserve el páncreas sano.  (1)

En cuanto al tratamiento con antibióticos se recomienda únicamente en casos de infección pancreática demostrada y no están recomendados en la pancreatitis necrotizante severa, ya que han demostrado que no hay ventaja en administrar cobertura antibiótica a estos pacientes, y no se logrará prevenir que la necrosis pancreática estéril se convierta a infectada. (1)

TC de abdomen y pelvis pre-operatorio.

Se observa una extensa pancreatitis con

necrosis mayor al 80% de la glándula

La pancreatitis aguda se caracteriza por una activación de enzimas pancreáticas y liberación de citoquinas proinflamatorias. En un 20% de los casos evoluciona en forma grave, desarrollando necrosis pancreática y sepsis.(1)

Grados de severidad de pancreatitis aguda

Síntomas

Se reconocen dos fases:

----> Fase temprana: 

-Primera semana de enfermedad

-Marcada por respuesta sistemática 

-Presencia del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistemática

----> Fase tardía:

-Persistencia de signos de  inflamación 

Presencia de complicaciones locales  (1)

La presencia de necrosis pancreática infectada se puede sospechar según el curso clínico del paciente.

---> Que el paciente presente taquicardia, taquipnea, fiebre, leucocitosis desde el inicio de la enfermedad

---> Que el paciente presente fiebre, leucocitosis, taquicardia, taquipnea, dolor e intolerancia a los alimentos (1)

Indicaciones para cirugía de necrosis pancreática

1- Infección del tejido pancreático necrosado

2- Pancreatitis fulminante

3- Síndrome Compartimental intra-abdominal 

4- Distribución de ductos pancreáticos

5- Complicaciones vasculares

6- Complicaciones en vísceras adyacentes 

7- Paciente con datos de deterioro clínico persistente que no cede a pesar de manejo intensivo de soporte multisistémico (1)

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

Técnica quirúrgica laparoscópica

Los pacientes son operados en posición de decúbito supino con el cirujano ubicado a la derecha del paciente.

Se usan 4 trocares de 10/12 mm y en caso de ser necesario, un trocar de 5 mm sub-xifoideo para el separador hepático 

1- El acceso se realiza por medio de un trocar de visión directa

2- Se utiliza una cámara de 30° de introduce por el trocar supraumbilical

3- Acceso por medio de estudio de imágenes (TC y/o RM)

Las técnicas endoscópicas se perfilan como el estándar de oro para el manejo de complicaciones locales (2)

Drenaje percutáneo

Método mínimamente invasivo más frecuentemente usado para el manejo de las colecciones fluidas, tiene un éxito del 50% en cirugía 

-Se colocan catéteres de 9 a 28 french 

-Se obtiene una alta tasa de éxito con una mortalidad similar a la necrosectomía abierta sin necesidad de cirugía

-Tasa de éxito de sobrevida sin necesidad de necrosectomía quirúrgica fue de 55%, mortalidad de 17% y morbilidad de 21% (2)

Abordaje retroperitoneal

Ejemplo máximo de necrosectomía mínimamente invasiva 

-Puede ser repetida cada 7 días 

-Se realiza bajo anestesia local o leve sedación (2)

COMPLICACIONES

*Problemas de continuación de sepsis en el postoperatorio: 73%. 

• Hemorragias post operatorias: 3 al 26%. 

• Fístula pancreática: 41-50%.

• Insuficiencia pancreática exocrina: 20%. 

• Insuficiencia pancreática endocrina 16%. 

• Fistulas entéricas: mayor al 10%. 

• Hospitalización prolongada altamente prevalente, por lo regular mayor de 1 mes, y con más de 4 meses para retornar a las actividades regulares previas a la hospitalización.

 

• Tasa de morbilidad total del 19 a 62%. (algunos estudios mencionan del 40 al 92%). 

• Mortalidad total: del 10 al 63%. (varía entre estudios con una mediana del 25%) (3)

Referencias 

Reinoso Trujillo, K. A., Endara Altamirano, F. D., Dávalos Cristellot, C. J., & Serrano Ortega, B. E. (2021). Necrosectomia pancreática. Análisis del comportamiento de las líneas de crédito a través de la corporación financiera nacional y su aporte al desarrollo de las PYMES en Guayaquil 2011-2015, 5(2), 149–158. https://doi.org/10.26820/recimundo/5.(2).abril.2021.149-158

Ricardo Martínez, D., Borges Sánchez, E. C., López Abreu, Y., Fernández Cambón, B. E., Gorgoso Vázquez, A., & Casado Méndez, P. R. (2022). Mortalidad por necrosectomía pancreática abierta. Revista cubana de cirugía, 61(1). http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0034-74932022000100007&script=sci_arttext&tlng=en

https://www.feriecuador.com/wp-content/uploads/2021/01/001-Revista-FERI_Volumen-13-No.2_Final.pdf#page=47